L’alchimie hospitalière…

A plusieurs reprises, les "Humeurs stratégiques" ont abordé le problème de la santé publique vue par ce petit bout de la lorgnette que représente la Sécurité sociale. Par exemple : "Sécurité sociale ou assurance tous risques ? Pourquoi pas Prévention sociale ?" – le premier numéro (1987) ; "Du droit à la maladie au devoir de santé." n° 54, (1991) ; sans tenir compte des nombreuses incidentes, ici ou là, au gré de notre humeur.

Mais jamais jusqu’ici, nous ne nous sommes interrogés sur le quotidien de la santé, le rapport du "souffrant" au professionnel dont il attend le soulagement de sa peine.

Nous avons, en quatorze mois, si assidûment fréquenté les structures hospitalières qu’il nous paraît aujourd’hui tentant de fouiller un peu l’ensemble des informations qui se sont empilées dans les archives de notre mémoire.

Evidemment, cela nous a donné des idées, des idées de néophyte, des idées de marginal (tel qu’en nous-mêmes, l’Eternité nous change…). Nous avons pensé, pardon, nous pensons que les réflexions qui nous ont agité sont de nature à rencontrer l’expérience de chacun. Dans ces conditions, il pourrait être intéressant de dépasser le présent et de tenter d’imaginer ce que pourraient être dans l’avenir les rapports entre des "malades éventuels" et l’institution hospitalière dans une optique où de "patient", chacun d’entre nous sera devenu "partenaire" !

Cela nous paraît d’autant plus profitable que notre expérience nous a permis de découvrir que le personnel dans son ensemble cherche, parfois de manière encore anarchique, à constituer cette communauté soignante, fondement d’une autre conception de la santé du public, voire de la santé tout court.


VU DU LIT

Peu importent les raisons thérapeutiques qui nous ont conduit à plusieurs reprises au cours des derniers quatorze mois à occuper un lit d’hôpital, chaque fois pour des interventions chirurgicales relativement lourdes. Ce qui compte, c’est que ces circonstances nous ont permis, nous ont conduit même, à observer le fonctionnement d’une institution particulière : un hôpital dont la politique affichée est de dépasser l’habituelle relation héritée du chamanisme où le malade, à peine patient, est un objet de soins sans aucune prise sur l’ensemble des interventions qu’il subit. Evidemment, quelques progrès ont été enregistrés depuis Saint Vincent de Paul et ses sœurs de la Charité ; si la forme est moins rébarbative, le fond, bien souvent, est toujours le même.

Avant de jeter un œil sur le fonctionnement actuel, essayons de faire une estimation de ce que pourrait souhaiter un hospitalisé lambda, passagèrement "interné" pour une intervention qui dépasse une pose de ventouses. Laissons pour l’instant de côté tout ce qui relève de l’hôtellerie et bornons-nous aux espoirs du patient en ce qui concerne ses relations avec l’ensemble du personnel qu’il va rencontrer, médecins de toutes spécialités, personnel soignant de toutes natures, personnel de service, administrateurs, services sociaux, etc…

Dans l’état actuel des choses, c’est-à-dire dans la plupart des cas, le spécialiste (tel qu’il est perçu du lit du patient et, en l’occurrence, toute blouse blanche ornée d’un stéthoscope annonce un "spécialiste") un (une) est un démiurge dont il attend qu’il (elle) lui rende la santé. Les "internés" pour lesquels la prise en charge n’est pas synonyme d’un abandon total, sont rares. L’idée que les hommes et les femmes qui vont consacrer du temps, de la patience et une attention de tous les instants, attendent d’eux autre chose qu’un abandon aveugle et méfiant semble être complètement étrangère à l’univers des malades.

Le français du temps passé avait un mot qui exprimait parfaitement ce sentiment d’impuissance qui frappe le patient dès lors qu’il se retrouve seul et dans sa chambre d’hôpital : l’estrangement. Le transport dans un monde inconnu, même s’il a déjà été fréquenté pour une autre raison. Brusquement l’environnement devient hostile comme tous les inconnus. La plupart des patients, seraient-ils des plus équilibrés, se sentent brusquement abandonnés ; hier encore, ils appartenaient au monde où ils côtoyaient des êtres qui, aujourd’hui leur paraissent étrangers. Aussi, leur premier besoin est d’être rassurés.

Comment ? Il s’agit avant tout de créer un climat. Un climat c’est un environnement matériel mais c’est aussi, et probablement surtout, une affaire de sentiments. Ne nous y trompons pas, si l’aspect matériel est loin d’être secondaire, l’établissement, le rétablissement plutôt, de l’équilibre intérieur est un préalable. Il ne suffit pas d’inonder le patient de communications techniques, d’explications mais d’établir une relation. Il faut des mots, des gestes, une ambiance. L’hôpital est un univers où coexistent des praticiens de toutes natures et des malades. Pour paraphraser Jules Romains, si "tout bien portant est un malade qui s’ignore", le patient est un bien portant qui vient de subir une transformation parfois brutale, souvent inattendue qui le fait passer d’un environnement connu à un monde nouveau où les paramètres d’existence sont généralement antinomiques de ceux qui organisent ordinairement sa vie.

Le problème, quand il existe, naît justement de l’absence d’adaptation manifestée par la plupart. Inconscients de cette modification structurelle de leur environnement, l’inadaptation de leurs réflexes habituels à la situation présente engendre la peur, la panique et la surdité. La plupart des "internés" deviennent passagèrement "autistes". Incapables de gérer ce saut dans l’inconnu, tout leur paraît insaisissable, ne comprenant rien, ils se vivent incompris et, selon leur humeur du moment, plongent dans la passivité, la plainte ou l’agression.

En fait, bien au delà d’un appareil technique, c’est d’amour qu’il s’agit même si ce mot semble avoir un goût d’incongru. Comme toutes les situations qui mettent en jeu à la fois l’être et son environnement, le malaise, quand il existe, exige un double traitement. Si nous généralisons l’événement, nous pouvons considérer que les deux composantes sont l’une matérielle, le risque et sa gestion, l’autre immatérielle, le sentiment de solitude du patient, son état passager d’insécurité pour tout dire.

LE RISQUE ET SA GESTION

En ces matières, le risque est multiforme. Une partie importante relève de la qualité professionnelle des intervenants. S’il est parfaitement concevable que celle-ci intéresse au plus haut point le patient et sa famille, sa gestion n’appartient pas à son domaine d’appréciation, heureusement d’ailleurs ! Une autre partie, plus visible car elle fait partie de l’univers "palpable" du patient, s’inscrit dans la démarche "qualité" de l’hôpital-entreprise. Il est difficile, cependant, de parvenir à expliciter clairement tous les éléments qui appartiennent à cette rubrique-là. Aussi sans prétendre ni à l’exhaustivité ni à l’établissement d’une hiérarchie, nous y retrouverons, pêle-mêle tout ce qui fait le séjour vu du patient :
• la présence du personnel,
• la perception par le patient de la qualité des soins dans son aspect relationnel,
• l’aspect précisément matériel du séjour, l’hôtellerie au sens le plus large,
• l’information,
• l’écoute du patient par l’ensemble du personnel en contact avec lui, sa disponibilité, en fait,
bref, tout ce qui fait le quotidien de la vie hospitalière.

Il apparaît à l’observateur qu’il est un constat rarement explicité même s’il semble envisagé dès lors que l’on se borne à un contact entre "spécialistes" (tous les membres de la communauté hospitalière, les patients exceptés) : le malade n’est généralement pas préparé aux conditions existentielles –dans le sens le plus large- qui organisent cet univers si particulier. La situation est d’autant moins gérable que toute l’attitude des autorités de tutelle, de la société elle-même, exprime une totale incompréhension des éléments du problème. Nous ne connaissons que les droits du patient, nous ignorons ses devoirs, c’est-à-dire les règles de comportement individuel auxquelles il devrait souscrire pour lui permettre de s’intégrer à la communauté dont il, elle, seront passagèrement membres.

En fait, et en termes de "gestion de risques", il est inconcevable que le principal intéressé ne participe pas à la mise en œuvre de cet appareil général de qualité. Plus encore, tant que le patient n’aura pas acquis par son attitude un statut de partenaire, les "droits" que lui attribue un contexte socio-sociétal irresponsable sont autant de freins à sa meilleure "remise en état".

Ainsi, par exemple, l’écoute est une opération qui met en jeu deux personnes au minimum. Pour être mise en œuvre, elle exige la participation des protagonistes qui jouent tour à tour des rôles semblables, le récepteur et l’émetteur. En général, les échecs observés ont deux origines qui apparaissent simultanément : l’émetteur ne parvient pas à s’exprimer et le récepteur attend autre chose que ce qui s’exprime généralement. Dans le cas qui nous intéresse, il semble que le soignant (terme générique) ne s’exprime pas dans le même univers que son patient : le professionnel évolue dans l’univers du risque, son expression est donc technique, le patient évolue dans "son" quotidien, son expression est avant tout celle d’un ressenti. Le premier "explique" rationnellement, le second navigue dans l’irrationnel. Le résultat le plus courant est donc l’incompréhension. Cette inadaptation des uns aux autres génère systématiquement un espace conflictuel. Cela dit, cet état permanent de conflit ne s’exprime pas ipso facto sous une forme d’antagonismes matériels. La plupart du temps, il demeure implicite et se manifeste le plus souvent par un malaise sans conséquences sociales.

Cet état d’incommunication est la source de tous les malentendus, en particulier de celui qui conduit bien souvent le professionnel à considérer tout questionnement d’un patient comme une tentative de dépréciation de son capital de savoir. Ce n’est généralement pas le cas, ce qui est en jeu dès le diagnostic, c’est l’état affectif du patient et de sa recherche de la réassurance. Ce besoin de retour au calme intérieur passe certainement par une information technique mais celle-ci est insuffisante, son contenu parfois excessif.

[A cet égard, la première intervention du Dr Knock est un modèle du genre. Son utilisation de la langue interne au corps (la langue de bois pour être cruel) a pour strict objectif d’assurer son pouvoir sur le "plaisantin" qui tente de le disqualifier professionnellement. Il prend le pouvoir en terrifiant le consultant et s’assure, en répétant la chose, la constitution d’une clientèle captive. Pas un instant, il se considère mis en cause et son action n’est pas la réaction d’un praticien qui s’imagine contesté : c’est une tactique de mise en œuvre d’une politique et de sa stratégie mûrement élaborées.]

Le praticien, en particulier le praticien hospitalier, est dans une situation complètement différente. Son intervention auprès du patient ne relève pas d’une tentative d’autodéfense mais d’un désir profond de le rassurer. Le problème, en l’occurrence, réside dans l’utilisation d’un outil inadapté à l’objet envisagé. Le sentiment d’insécurité est un sentiment, il ne se traite pas par l’utilisation d’un outil technique, la compétence professionnelle traduite en savoirs transmissibles. Pour être combattu (car c’est bien d’un combat qu’il s’agit), il exige l’établissement d’une relation. Certes, un moment viendra où le renseignement technique prendra sa place mais à l’évidence, la réassurance passe d’abord par une action au cours de laquelle le patient acquerra le sentiment d’exister.

C’est dans la création de ce climat que l’accueil prend toute son importance. Accueil qui n’est pas seulement la suite d’interventions explicites mais la somme de toutes les subtilités matérielles qui accompagnent une installation dans un univers inconnu. Le couvert, le vivre, l’environnement, le bien-être matériel, pour tout dire, c’est-à-dire l’hôtellerie en son sens le plus large, la chambre et son agencement, le confort, l’hygiène, la nourriture et les conditions de sa distribution, l’attitude du personnel, bref tout ce qui fait la vie quotidienne. Déjà, la satisfaction au mieux de ces besoins-là installe l’interné dans un univers où son inquiétude devient parfaitement spécifique et limitée à ses raisons d’être hospitalisé.

Objet, il ne reste plus qu’à lui faire retrouver son état de sujet. Ce n’est généralement pas facile mais c’est indispensable car l’insécurité naît justement de ce sentiment d’être dans une situation qui organise et repose sur la passivité. Rien n’est plus positif que la reconnaissance de l’être que le professionnel peut exprimer en face de son patient. De toutes les expériences que nous avons vécues, la plus gratifiante sans doute est la réponse d’un chirurgien à une remarque faite avant son intervention où nous avons manifesté que même endormi, nous serions présent et partenaire :"Monsieur", nous a-t-il été dit, "vous ne pouvez imaginer combien cette assurance me facilitera le travail." Peu importe que cela fût vrai, l’important c’est que nous en étions devenus partenaires, actifs l’un et l’autre.

NA UND… ? (OUI, ET MAINTENANT ?)

Tout ce qui est technique est relativement facile à installer. Des moyens, mais probablement moindres que l’on ne pourrait penser, de la matière grise intelligemment incorporée, de l’observation et de l’attention portée aux gestes simples de la vie. En fait, une analyse matérielle des difficultés qu’il est possible de rencontrer dès que la maladie saisit l’être. Un objet à saisir, une marche à monter, un geste pourtant trivial… bref cet univers où tout ce qui entourait le patient est brusquement devenu inamical.

Quasiment évident. Pourtant cette attention portée à l’environnement matériel, physique, rend encore plus nécessaire la rencontre affective. En quelques minutes commencer par faire connaissance : le patient n’est plus la personne reçue en consultation sur l’affection de laquelle il a fallu porter un diagnostic, prendre une décision. C’est à présent un être différent, parfois terrorisé, souvent inquiet, toujours désarçonné, jeté dans un univers dont la fonctionnalité est indiscutable. Il cherche, sans en être conscient, une main qui va guider ses pas le temps que son pied s’assure. Une des voies les plus directes consiste, sans doute, à faire connaissance dans son sens le plus littéral, ce brin de conversation qui traite en quelques mots de la vie, familiale, professionnelle, des loisirs, des modifications introduites par la situation actuelle et, c’est là que la magie opère, que le sentiment passe de l’insécurité à la sécurité, le résultat espéré. La vision du retour à un statu quo ante ou, à tout le moins, aussi proche qu’il est nécessaire. En fait, la succession de professionnels au lit de l’interné, les références à la présence des uns et des autres, élargissent le champ de compréhension du malade qui perçoit matériellement qu’il est le sujet d’un travail d’équipe.

L’expression alors de l’information technique tombe sur un terrain fertilisé, prêt à recevoir les données proposées sans qu’elles se développent dans un climat d’anxiété. C’est l’éternel rapport entre deux groupes aux intérêts tout à fait complémentaires mais vécus dans des univers étrangers, pas antinomiques, étrangers. Pour le professionnel, quelle que soit sa perception de l’humanité de son patient, il s’agit d’un patient parmi d’autres, d’une pathologie le plus souvent parfaitement décrite, gérée par des gestes thérapeutiques totalement maîtrisés. Le patient en a certainement conscience ce qui le pousse plus fort encore vers l’état d’objet alors que ce qui lui arrive, l’intervention qu’il attend et qui l’attend, sont des moments uniques qui le rendent plus sujet que jamais. C’est à ce moment que les mots, et les plus simples parce que les plus vrais, deviennent irremplaçables et permettent de résoudre la contradiction qui est à l’origine de l’anxiété du patient.

A regarder de plus près, c’est exactement un problème de recherche de la qualité optimale qui peut être manifestée à chaque instant de l’hospitalisation. Une qualité dont la pratique n’est pas réservée au personnel hospitalier permanent, l’hospitalisé, sujet, en est tout autant le vecteur. Ce qui conduit à réfléchir aux moyens à mettre en œuvre pour qu’il prenne conscience de son statut de partenaire. Peut-être serait-il opportun, le diagnostic étant posé de familiariser le patient avec l’environnement dans lequel il sera plongé, lui présenter les lieux, lui dire un mot des procédures, pourquoi pas la visite d’un bloc opératoire ?

Il n’est pas de recette(s), bien souvent le bon sens est un guide suffisant dès lors que tous nous gardions présente à l’esprit cette constatation élémentaire : le sens des mots dépend de l’environnement dans lequel chacun est habitué à évoluer.

Qu’en pensez-vous ?

Romain JACOUD


dimanche 13 mai 2007 (Date de rédaction antérieure : mai 2007).